סקירת מערכות

מהי סקירת מערכות?

בשלושים השנים האחרונות התפתחה הטכניקה של סקירת אברי העובר על מנת לזהות מומים מולדים והפרעות התפתחותיות. בבדיקה זו מתבוננים על כל אברי העובר, מן הראש, כולל חדרי המוח, המח האחורי, מרכז וגזע המח, דרך הפנים והצוואר, הלב, הריאות, הסרעפת, כל אברי הבטן, הכליות, שלפוחית השתן, עמוד השדרה והגפיים לכל אורכם. כמו כן מזהים את מין העובר. בדיקה זו, הצריכה להיעשות רק על-ידי רופא מומחה שהוכשר לכך במיוחד, מאפשרת זיהוי של מרבית המומים המולדים בהם יש פגיעה בשלמות אברי העובר. הבדיקה אורכת כ 20 עד 40 דקות, בתלות במספר העוברים, תנוחת העובר, עובי דופן בטן האשה, כמות מי השפיר שבשק ההריון וכו'.

חשיבות סקירת מערכות

הבדיקה, כאמור, מאפשרת זיהוי מרבית המומים המולדים. עצם הידיעה על מום יכולה לסייע בהכנת ההורים לקראת הלידה והתייעצות עם רופא ילדים או כירורג ילדים יחד עם הכוונה לבחירת בית החולים המתאים לטיפול ביילוד לאחר הלידה. נמב זה מונע לידת תינוק עם מום בלתי מאובחן בבית חולים שאין בו הכלים המתאימים לטיפול ביילוד מה שיכול להחמיר את המצבו. לעיתים ניתן לראות גם סימנים המחשידים לכיוון של הפרעה כרומוזומלית (כמו תסמונת דאון – מונגולואידיזם). סימנים אלו, אף אם אינם חד משמעיים, מובילים להמלצה לביצוע בדיקות נוספות כדיקור מי שפיר או סיסי שליה. בחלק קטן מן המצבים גילוי מום קשה או מום שאינו מאפשר חיות לאחר הלידה מוביל להמלצה על הפסקת הריון.

סקירת מערכות מוקדמת

עד לשנות התשעים ניתן היה לבצע את הסקירה רק סביב השבוע ה- 20 להריון (סוף החודש החמישי). בדיקה זו טובה ויעילה אך התוצאה מתקבלת בשלב מאוחר יחסית של ההריון. בסוף שנות השמונים פותחו מתמרים מיוחדים ופותחה שיטה לסקירת מערכות מוקדמת, מהשבוע ה- 14-17 להריון, כלומר בחודש הרביעי. בדיקה זו מתבצעת לרוב באמצעות אולטרסאונד וגינלי (נרתיקי), ומאפשרת לזהות את מרבית המומים בשלב מוקדם יחסית. הדבר מאפשר לבצע בדיקות נוספות, כגון בדיקת מי שפיר, ללא לחץ זמן ובמקרה של מומים קשים או אם קיים הצורך בהפסקת הריון – היא קלה יותר לביצוע בשלב המוקדם, הן מהבחינה הגופנית והן מהבחינה הנפשית. הבדיקה אינה כואבת או מסוכנת לאם או לעובר אך יכולה להיות כרוכה במעט אי נוחות. בדיקה זו קשה יותר מבחינת הבודק ודורשת מיומנות מיוחדת וניסיון רב. מרכיב חשוב של הסקירה המוקדמת הינו חיפוש סמנים כרומוזומליים. אלו הם ממצאים אולטרסונוגרפים המופיעים בתדירות גבוהה יותר בעוברים עם תסמונות כתסמונת דאון וכו'. רובם אינם מומים וחלק נעלם עד לסקירת המערכות המאוחרת יותר. מציאת סמן אחד או יותר מצריכה יעוץ גנטי בשאלת ביצוע דיקור מי שפיר. לעומת זאת העדר סמנים מקטין משמעותית את הסיכוי שאותו עובר לוקה בתסמונת כרומוזומלית גם באשה מבוגרת. שיפור ניכר באיכות המתמרים הבטניים (חיצוניים)  המשמשים לסקירת מערכות דרך הבטן מאפשר היום לבצע גם את מרבית הסקירות המוקדמות גם בדרך חיצונית.

האם יש צורך לבצע את שתי סקירות המערכות או ניתן להסתפק באחת בלבד?

מכיוון שמדובר באותו העובר ברור שמרבית הדברים הנצפים בסקירה אחת ייראו גם בשניה. בכל זאת קיימים מרכיבים חשובים ייחודיים לכל סקירה: בסקירה המוקדמת ניתן לראות טוב יותר את הסמנים הכרומוזומלים וכמובן לאתר את מרבית המומים המבניים בשלב מוקדם מאוד של ההריון. בסקירה המאוחרת, לעומת זאת, ניתן לאתר מומים בגודל קטן אשר אינם אפשריים לאיתור בעובר הצעיר יותר (מומי מוח וחלק ממומי הפנים, הלב ועמוד השדרה למשל) וחשוב יותר – לאתר מומים המתפתחים מאוחר יותר בהריון – בעיקר מומי מוח וכליות אך גם באיברים אחרים. בשתי הסקירות קיים ערך מוסף משמעותי לשימוש באולטרסאונד בתלת מימד המאפשר אפיון טוב יותר של מבנה העובר השלם ואבחון מדויק יותר של מומי פנים, גפיים ושלד.

סקירת השליש השלישי

בעשור האחרון פותחה בדיקת העובר בשליש השלישי. הבדיקה, המבוצעת בדרך כלל סביב השבוע ה 32, כוללת הערכת משקל ובנוסף חיפוש מומים בעיקר במח העובר, בלב ובכליות. כמוכן, בעוברים זכרים מתבצעת בדיקה לזיהוי ירידת האשכים לשק שאינה מתרחשת לפני שבוע 28. הצורך בבדיקה נוצר עקב הגילוי של חלק מהמומים המולדים המשמעותיים באיברים חיוניים אלו ובמיוחד במוח מאוחר בהריון, וקיימים מצבים לא מעטים בהם נולד תינוק עם פגם התפתחותי באחד האיברים שלא היה קיים בזמן הסקירה המאוחרת. מכאן חשיבות הבדיקה.

בטיחות הבדיקה

השימוש באולטרסאונד במיילדות קיים מעל ל- 50 שנה. הידע המצטבר מפיתוחיו ומדגמיו המשתנים של המכשיר ומשימוש בו בנשים הרות, מלמד כי ככל הידוע אין בבדיקה סיכון ו/או תופעות לוואי לאשה או לעובר, גם בבדיקה הנרתיקית וגם דרך הבטן. אף אם אין בכך כדי לשלול לחלוטין גילוי והתבררות של סיכון כזה בעתיד צריך לזכור כי בזמן הבדיקה המכשיר קולט גלי קול ב- %99 מן הזמן ומשדר גלי קול רק בחלק זעיר מן הזמן. נכון להיום, הרווח והתועלת עולים לאין ערוך על החשש והסיכון.

שקיפות עורפית

בדיקת שקיפות העורף של העובר הינה בדיקת אולטרסאונד הבאה להגדיר כבר בשליש הראשון להריון בדרך בלתי פולשנית ובצורה מדויקת ככל האפשר את הסיכוי של העובר להיות חולה בתסמונת דאון ומום לב. לכל עובר קיימת שכבת נוזל דקה באזור העורף הנוצרת בשבוע ה-11 ונעלמת בשבוע ה- 15 להריון. נמצא קשר ישיר בין עובי השכבה השקופה לסיכוי שהעובר לוקה בתסמונת דאון ותסמונות כרומוזומליות אחרות וגם במומי לב. בבית החולים קינגס-קולג' בלונדון פותחה תוכנת מחשב מיוחדת המאפשרת להעריך סיכויים אלו במדויק על סמך נתוני האישה (גיל וסיפור עבר) ונתוני העובר (גודל ושקיפות עורפית). החישובים מתבססים על בדיקות שנעשו במיליוני נשים מכל העולם. למדידת השקיפות עצמה אין כמעט ערך ללא שימוש בתוכנה. אמינות הבדיקה היא מעל 80% והיא גבוהה יותר מזו של חלבון עוברי (60%) ובדיקות אולטרסאונד רגילות. שילוב הבדיקות מאפשר כמובן להגיע לדרגת אמינות גבוהה עוד יותר (שילוב של שקיפות עורפית, סקר ביוכימי וסקירת מערכות מאפשר גילוי של %95% מהתסמונות). התוכנה נמסרה גם לרופאים מחוץ לאנגליה אשר עברו קורס מיוחד בהצלחה וקיבלו תעודה מתאימה. ד"ר רוזן הוא אחד מהרופאים בישראל המחזיק תוכנה זו ברשיון. הבדיקה נעשית בשבועות 11-13+6 להריון, דרך הבטן או דרך הנרתיק, ומאפשרת להימנע מחלק גדול מדיקורי מי השפיר המיותרים מחד ולאתר את רוב הנשים שנמצאות בסיכון גבוה אמיתי ולא היו אמורות לבצע דיקור מי שפיר מפאת גילן הצעיר. מכיוון שמדובר בשלב מוקדם מאוד של ההריון ניתן לבצע, באם יש צורך, בדיקת סיסי שיליה שתוצאותיה מהירות יותר מאלה של דיקור מי שפיר (פרוט רב יותר ניתן למצוא בראש פרק נפרד).

חשוב להבהיר

אולטרסאונד "צבעוני" והערכת זרימת דם (דופלר) בעובר ובשיליה

בשלושים השנים האחרונות התפתחה טכניקה להערכת זרימת הדם בשיליה, ברחם, בחבל הטבור ובאברי העובר השונים. בשיטה זו מודגמת זרימת הדם בצבעים על פני מסך הטלוויזיה ומבוצעים חישובים מסובכים של ההתנגדות לזרימה. נתונים אלו יכולים לסייע באיתור מוקדם של הפרעות בצמיחת העובר, רעלת הריון, פיגור צמיחה תוך רחמי וסבל עוברי ובקבלת החלטות ליילוד מוקדם בנשים עם מחלות כיתר לחץ-דם. מכשירי צבע היו קיימים בעבר רק בבתי החולים משום עלותם הגבוהה (עתה קיימים גם בשוק הפרטי). מכון האולטרסאונד שלנו היה מהחלוצים בתחום במכון בגבעתיים מכשור בעל יכולות דופלר מתקדמת ביותר. לצערנו, לא ניתן עדיין לאבחן את צבע העיניים והשיער של העובר, למרות התמונה הצבעונית.